应征者姓名/机构名称: | 应征作品编号(此栏由主办单位填写): |
证件类型:(请选择)□身份证 □护照 □军官证 □其他: 号 码: | |
居 住 地: | 工作单位及职务: |
通讯地址及邮编: | |
电话: | 电子邮箱: |
手机: | 传 真: |
创作者(请写明所有创作者姓名或名称,排序由作者自行决定): | |
本应征作品包括: 1. 院徽设计图案彩色稿1份;2 院徽创意说明一份;3.本报名表一份。 | |
本人已阅读、理解并接受《大理州中医医院院徽创意设计征集表》,并保证所填事项属实。 个人(代表)签名:(盖章) 填表日期: 年 月 日 | |
注意事项:如应征者为机构,须由授权代表签署并加盖机构公章。 |
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